Tiers Payant généralisé : Enjeux et Impacts

A l’heure où le Parlement examine le Projet de Loi intégrant une généralisation du tiers payant, la Revue du Courtage m’a sollicité pour donner mon point de vue, en apportant un éclairage sur la dimension Système d’Information.
L’article, particulièrement bien documenté, a été rédigé par Mme Geneviève Allaire, journaliste à la Revue du Courtage et publié dans le numéro 917 de novembre 2015.
Avec l’autorisation de cette dernière, je reprends ici les propos développés dans l’interview que je lui ai accordée le 30/9/2015.

Un calendrier très ambitieux

Le calendrier de la mise en œuvre du tiers-payant fixé par le gouvernement est extrêmement ambitieux pour un déploiement généralisé en 2017. Pour tenir ce délai, il est probable que Mme Marisol Touraine soit favorable à un système entièrement piloté par la Caisse nationale d’Assurance maladie.

Aujourd’hui, les solutions de tiers-payant sont gérées par une dizaine d’acteurs (Actil, Almerys, Cegedim-Santé-Pharma, Viamedis…), travaillant conjointement pour plusieurs organismes complémentaires. Chaque profession de santé étant régie par une convention différente, cette pluralité complexifie la donne, mais les plateformes d’échanges de données actuellement en place fonctionnent bien et l’on pourrait étendre leur utilisation plutôt que de mettre en place une unique entité commune à l’ensemble des opérateurs du régime optionnel.

Cependant, les médecins s’inquiètent d’avoir à travailler avec une dizaine de plates-formes.

De nouvelles complexités pour les praticiens, et notamment les médecins

Si la gestion informatisée est historiquement intégrée à la culture des pharmaciens ou des hôpitaux et cliniques, elle a été introduite plus récemment chez les médecins ; passer du jour au lendemain de la gestion d’un seul flux entre leur cabinet et l’Assurance maladie à la gestion d’une pluralité de flux avec les organismes assureurs privés est considéré comme plus complexe de leur côté.

Les deux graphiques ci-dessous illustrent bien la difficulté de déploiement sur le terrain d’un dispositif de tiers payant : à gauche, le taux d’équipement en télétransmission des feuilles de soins selon les professions de santé (16 % des médecins généralistes restent à convaincre !) ; à droite, le nombre de progiciels référencés pour le poste de travail du professionnel de santé (46 logiciels différents pour les généralistes versus 12 seulement pour les pharmaciens).

Tiers Payant généralisé - Enjeux et Impacts

Les inquiétudes des médecins vis-à-vis de la généralisation du tiers-payant ont également une dimension technique parce qu’ils n’auront d’autres choix que de charger de nouveaux logiciels sur leur poste de travail. Lorsque Sesam-Vitale était entré en fonction, une incitation financière les avait poussés à s’équiper au plan informatique (et cela avait pris plusieurs années). Rien de tel n’a été décidé pour mettre en œuvre le tiers-payant généralisé alors que le calendrier est très serré.

L’autre complexité perçue pour le professionnel est de pointer les versements des complémentaires et de les rapprocher des actes réalisés. Si des prestations ne lui ont pas été payées, vers qui devra-t-il se tourner ? L’Assurance maladie, la plate-forme, la complémentaire santé ? A se pencher sur ses aspects techniques, le fonctionnement du tiers-payant généralisé fait apparaître des zones d’ombre ; une étude d’impact les éclairera-t-elle avant l’adoption de la Loi ?

Les enjeux des assureurs complémentaires santé

Pour les assureurs complémentaires santé, le tiers payant généralisé n’est pas sans risques : au-delà de l’impact sur la consommation médicale, si la solution retenue passe par un flux unique géré par l’Assurance maladie (dont les conditions financières de la CNAMTS pour assurer ce service sont à étudier), les complémentaires santé perdront de leur valeur ajoutée, avec un risque accru d’être « ubérisées ».

Les assureurs complémentaires santé revendiquent ainsi de garder la maîtrise de la relation avec l’assuré via les échanges de données le concernant. Ils revendiquent aussi d’obtenir des informations sur la consommation médicale de l’assuré et ne plus être ‘’payeurs aveugles’’ en tirant parti des informations recueillies, à l’heure où le « big data » est perçu comme un enjeu fondamental dans le domaine de la santé.

Mais se poserait alors, une nouvelle fois, la question de la confidentialité des données de santé à laquelle les français sont très attachés.

2/10/2015